• 男性患者の比率がその他の世代の関節リウマチに比して高くなる。
• 肩、膝、手首、肘、足首など大きな関節を中心に障害される。
• 太もも、二の腕などの筋肉痛を認めることがある。
• 血液検査でのリウマトイド因子、抗CCP抗体などが陰性であることが多い。

などがあります。高齢化社会を迎えて患者さんは増加していますが、血液検査で関節リウマチに特徴的な検査が陰性であることがあり、診断が遅れることも多いです。 また、関節リウマチ以外の病気（血管炎など）の症状であることもあり専門的な診療を受ける必要があります。

高齢の患者さんは糖尿病、肺病変など、その他の病気を同時もっている事が多いため、治療が困難な場合も多く、個々の病状、生活レベルに合った治療を行うことが求められます。当院では、合併症に配慮しつつ、極力生活の質を落とさないように、比較的積極的に治療を行うようにしております。

診断基準(Amur、1990年)

1. 腰部または背部の夜間痛あるいは同部位の朝のこわばり　1点
2. 非対称性の少数関節炎（oligoarthritis）　2点
3. 殿部痛/左右交互の殿部痛　1/2点
4. ソーセージ様の趾または指　2点
5. 踵部痛または他の明確な付着部炎　2点
6. 虹彩炎　2点
7. 非淋菌性尿道炎または子宮頸管炎（関節炎発症前1 ヵ月）　1点
8. 急性下痢（関節炎発症前1 ヵ月）　1点
9. 乾癬および/または亀頭炎および/または炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎またはクローン病）　2点
10. 仙腸関節炎（X 線変化両側性grade ≧ 2，片側性grade ≧ 3）＊　3点
11. HLA-B27 陽性および/または強直性脊椎炎，ライター症候群，ブドウ膜炎，乾癬または炎症性腸疾患の家族歴　 2点
12. NSAID 投与後48 時間以内の明確な症状改善および/または中止後の疼痛の急速な再発　 2点

以上12 項目の合計点が6 以上であればSNSA と診断してよい

＊ 仙腸関節X 線像変化

0 ：正常，1 度：疑い，2 度：軽度（小さな限局性の侵食像や硬化像），3 度：中等度（侵食像や硬化像の拡大，関節裂隙狭小），4 度：強直［出典］日本リウマチ財団教育研修委員会: リウマチ基本テキスト第2 版，p646，2005

代表的疾患の特徴

強直性脊椎炎

主に脊椎、仙腸関節が障害される疾患。軟骨下の炎症性肉芽組織が線維軟骨に置換され骨化に至る。症状的には腰痛、仙腸関節痛、まれに手足の関節痛を合併することもある。長期罹患により脊椎の可動域制限を来たす。骨関節外症状として、急性前部ぶどう膜炎が25～30％に起こりうる。またまれであるが、大動脈弁閉鎖不全、伝導障害、肺尖部に間質性肺炎を来たすことがある。

HLA-B27陽性率は90%であり診断に有用。MRIにて椎体内浮腫、椎体のびらんが認められ、早期診断の一助となる。 治療については関節リウマチに準ずる。NSAID、短期的少量のプレドニゾロン、サラゾスルファピリジン、メトトレキサート、またTNF阻害薬であるインフリキシマブ、アダリムマブは保険適応。エタネルセプトは海外で適応となっている。

乾癬性関節炎

反応性関節炎

泌尿・生殖器または消化管の感染症後、2～4週のちに急激に発症する。少関節性で下肢の関節炎が多く、アキレス腱や足底腱膜の付着部炎を伴う。 泌尿・生殖器ではChlamydia trachomatis/pneumonia、消化管ではShigella flexneri, Salmonella typhimurium/enteriditis, Yersinea enterocolitica, Campylobacter jejuni/fetusなどの病原体が関連する。

HLA-B27の陽性率は70％。関節滑膜組織からChlamydia trachomatisが検出されたという報告があり、HLA-B27はこれらの原因菌に対する免疫応答に変調を起こして、発症機序に関与していると考えられている。 治療はNSAID、サラゾスルファピリジン。効果不良の場合メトトレキセートを用いる。また原因菌としてChlamydiaが想定される場合、抗クラミジア薬の投与を行う。

炎症性腸疾患に伴う関節炎

潰瘍性大腸炎の10～20％、クローン病の10％に合併する関節炎。移動性に少関節に発症し、大部分は下肢の関節である。末梢関節炎は腸疾患の活動性を反映するが、脊椎炎/仙腸関節炎は反映しない。HLA-B27は脊椎炎/仙腸関節炎の70％に認められる。関節外症状は、クローン病で認められる結節性紅斑、潰瘍性大腸炎では壊疽性膿皮症を認める。両疾患とも有痛性口腔内潰瘍を発症し、急性前部ぶどう膜炎も認める。これらは腸疾患の活動性を反映し、末梢関節炎と同時に発症する傾向がある。 治療は強直性脊椎炎と同様であるが、エタネルセプトだけは腸炎に対しては無効とされ、その作用機序の違いが理由と想定されている。

掌蹠膿疱症性関節炎

手掌、足底ににきびが発症する掌蹠膿疱症の10％に発症する関節炎で、主に胸鎖関節に出現する。胸鎖関節や胸肋関節の疼痛、肥大、隆起、一過性の末梢関節炎や付着部炎がみられることもある。日本に多い疾患でもある。HLA-B27との関連は示唆されていない。反応性関節炎様ではあるが、抗菌薬の有効性は証明されていない。 治療はNSAIDが中心。通常は予後も良く、関節部の隆起のみで疼痛も消失する。稀に炎症が上胸部の血管まで及んで血栓を形成することもある。

レミケード

レミケードを投与するにはメトトレキサート(MTX)の併用が必須であり、MTXを服用していない患者様はこの治療を受けることができません。投与方法は点滴で約2時間、投与間隔は図の通りです。2003年の承認時には3mg/kg(体重50kgの患者様は150mg)と限定されていたため、効果不十分なケースが多い問題点がありましたが現在では10mg/kgまでの増量や投与間隔を4週間に短縮(6mg/kg以下の場合に限る)することも承認され有効性が高まることが期待されています。

エンブレル

エンブレルの一般的な投与方法は2回/週の皮下注射です。1回の注射で25mgの薬剤を投与するのですが2010年10月には50mgのシリンジも承認され1回/週の投与も可能となりました。頻繁に病院受診することわずらわしい場合には自己注射することも可能です。注射器は手指の変形を伴う患者様でも使用しやすいように工夫されているため、当院でエンブレル投与を受けている95%の患者様は自己注射をされています。「意外と簡単」というのが皆様からの声です。2回/週投与することは面倒ですが、もし副作用が出現した際には血中から消失するまでの時間が短いためTNF阻害薬3剤の中では安全性が最も高いと考えられています。

ヒュミラ

レミケードと作用機序は同じですが、2週間に1回の皮下注射と投与方法が簡便になっており、エンブレルと同様自己注射が可能です。MTXの併用は必須ではありませんが、MTXを投与していない患者様では効果減弱するケースが多く、当院ではMTXを服用できる場合のみ使用しています。

シンポニー

レミケードと作用機序は同じですが、4週間に1回の皮下注射と投与方法が簡便になっており、4週ごとの通院の度に投与します。他の皮下注製剤と異なり、自己注射の困難な患者様でも使用が可能です。MTXの併用は必須ではありませんが、MTXとの併用の方が効果が高いことが分かっています。

TNF阻害薬の使い分け

基本的には患者様の利便性を考え、皮下注射(自己注射)に抵抗がある場合は点滴を、2時間の点滴が面倒であれば皮下注射の薬剤を使用します。レミケード、ヒュミラ、シンポニーにはTNFを産生する細胞そのものを障害(細胞を壊す)する働きがあるため、生物学的製剤の投与を中止できる可能性があり、合併症のない患者様に適していえるといえます。一方エンブレルには細胞障害性がありませんが、その結果副作用はレミケード、エンブレルより低く、高齢者や合併症を有する患者様には適していると考えます。

TNF阻害薬の問題点

炎症性サイトカインであるTNFは関節リウマチの病態にとっては悪者です。しかし細菌・真菌などが侵入した際には感染防御に重要な役割をはたしています。TNF阻害薬を投与中に咳、発熱、息切れなどの症状があれば病院を受診し、レントゲン検査をうける必要があります。

アクテムラ

アクテムラはIL-6という炎症性サイトカインを中和する薬剤でTNF阻害薬と作用する部分が異なるため、TNF阻害薬が無効である患者様にも高い有効性が期待できます。投与方法は点滴で約1時間、投与間隔は4週間です。TNF阻害薬と比較し、効果を実感するには少し時間を要し１～3ヶ月かかります。しかしその効果は徐々に高くなり、ゆっくりですがしっかりと効く薬剤です。MTXの併用ができない場合でも有効率は高く、単剤ではもっとも有効率が高いといえます。

アクテムラの問題点

TNF阻害薬と同様感染症のリスクが高くなります。さらにIL-6を阻害することにより肺炎など感染症を併発しても発熱がでない「マスキング」が問題となります。そのためアクテムラを投与中は発熱がなくても咳、痰、倦怠感など軽微な症状でも受診し、レントゲン検査を受けることが不可欠です。

オレンシア

オレンシアは、これまでの生物学的製剤とは全く異なる働き方で関節リウマチの治療を行います。これまでの生物学的製剤は、関節の炎症（腫れ・痛み）を起こしているサイトカインという物質に直接くっつくことによりその働きを抑え、痛み、腫れを抑えていこうというものでした。一方、オレンシアは、関節リウマチの炎症を起こしている免疫システムの司令官であるT細胞の働きを抑え、サイトカインの産生をおさえて関節リウマチを良くしようという薬です。

体重によって決められた用量を初めの4週間は2週間ごと、その後は4週間に1回点滴で投与します。他の点滴の薬に比べて点滴時間は30分と短く設定されており病院での滞在時間が短くてすみます。メトトレキサートの併用はしなくても良いのですが、これまでの治療成績はほとんど併用した場合のデータとおり、基本的には併用が望ましいです。
効果に関してはTNF阻害剤に比較してゆっくり効く印象ですが、効果が出る確率、効果が持続する確率どれも非常に高いものとなっています。長く使えば使うほど効果が高まってきます。 これまでの生物学的製剤に比較して重篤な感染症の頻度が低く、安全性の高さが期待されます。

オレンシアの問題点

安全性が比較的高いとはいえ、免疫を抑える薬剤であることには変わりがありません。感染症への注意は必要であり、発熱、咳、痰などの症状があればレントゲン検査を受けるなどの対応が必要です。また、海外での使用経験でも最長6年程度と他の製剤と比較すると短いです。長期的な安全性の評価を続けていくことが必要です。

まとめ

そのときに重要となるのは、うがい、手洗い、歯周病の予防といった感染症対策であり、肺の状態を悪くしないための禁煙（喫煙は関節リウマチの発症、増悪因子とされています。）、体調を保つための睡眠、栄養の確保、手、手指への荷重を避けるための生活術(袋は肩にかけるなど)、足趾の変形予防策(靴の中敷)、住民検診などでがん検診を受ける、など生活の中での自分へのケアが大切です。

各生物学的製剤の投与方法

【診断基準】

• 両側肩に痛みとこわばりがある。
• 発症から2週間以内に症状が完成する。
• 朝のこわばり（頚部、肩甲帯、腰帯）が1時間以上続く。
• 赤沈が40mm/hr以上に亢進する。
• 65歳以上に発症する。
• うつ状態ないし体重減少がある。
• 両側上腕部筋の圧痛

上記7項目のうち3項目を満たす。 または1項目以上をみたし、臨床的、病理組織学的に側頭動脈の異常が認める。

注意！！診断基準はあくまでも目安に過ぎません、早期の症例では基準を満たさないことは多くあります。しかし、早期に治療することで重症化せずにすむ場合も多いので疑わしければ受診するようにしてください。